Vul onderstaande gegevens in en klik op 'bevestigen'. Na controle van de gegevens nemen we contact met u op. Dit geldt alleen voor België.

Ik aanvaard dat mijn gegevens worden bijgehouden en gebruikt om mij gratis staaltjes op te sturen en mij per post, e-mail, fax, telefoon of sms wetenschappelijke informatie te bezorgen alsook details over bezoeken, commerciële aanbiedingen of informatie over de huidige en toekomstige producten van Colgate-Palmolive Belgium N.V. (o.a. elmex, meridol, Colgate...).
Naam praktijk:
RIZIV:
Wij vragen uw registratienummer om te kunnen verifiëren dat staaltjes en info enkel worden gestuurd aan erkende tandartsen.
Afstudeerjaar:
Geslacht:
Voornaam en naam tandarts:
Straat/Huisnummer: /
Postcode:
Gemeente:
Land:
Taal:
Telefoonnummer:
E-Mail:
Wij herinneren u eraan dat de Privacywet van 8 december 1992, artikel XII.13 van het Wetboek Economisch Recht en artikel 2 van het Koninklijk Besluit van 4 april 2003 u het recht geven om op elk moment de over u bewaarde gegevens in te kijken, te wijzigen, fouten recht te zetten of gegevens te laten verwijderen. Dit kan eenvoudig door u te ricthen tot Colgate-Palmolive Belgium NV, Vorstlaan 165, 1160 Brussel, of per email via onze website www.colgate.be.
Colgate-Palmolive Belgium N.V. - Vorstlaan 165 - 1160 Brussel - BE TVA 0402 132 108 - RPR Brussel - tel 02 674 93 11 - www.colgate.be - KP/0616